یکی از بیماریهای ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زیاد سروکار دارد، بیماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولین بار در سال 1868 این بیماری را با مشاهده علائمی چون تخریب غیرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپایداری این مفصل در بیماران مبتلا به تابس دورسالیس گزارش کرد. او علت بیماری را ضربههای مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخیص داد. امروزه شارکو به بیماریای گفته میشود که به هر دلیلی حس درد و درک فضایی ( Proprioception ) مفصل، ازمیان میرود و بیمار بدون آگاهی از این نقص به فعالیت‌های روزانهی خود ادامه میدهد. بیماری شارکو به صورت درگیری و تخریب پیشروندهی مفاصل بروز میکند و در برخی از موارد آسیب ناشی از آن تا ضریح استخوان نیز پیش میرود. بیماریهایی از قبیل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسیبهای اعصاب محیطی، نوروپاتی دیابتی، ضایعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب میشوند، مانند میلومننگوسل، سیفلیس عصبی، سیرنگومیلی، جذام و نوروپاتیهای محیطی این عارضه را ایجاد میکنند. تزریق مکرر کورتن در داخل مفصل نیز میتواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز این بیماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگیر میکند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی دیابتی بیشترین تغییرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ میدهد (شکل 1) ولی درگیری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سیرنگومیلی درگیری در شانه، آرنج و دستها شایعتر است (شکل2) و در تابس دورسالیس، مفاصل زانو، هیپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بیشتر مبتلا میشوند. به رغم آنچه پیش از این آمد این عارضه بیشتر در اندام تحتانی دیده میشود که توضیحات بیشتر در پی میآید. .png)
شکل 1: تغییرات دژنراتیو در مفاصل تارسال و متاتارسال در اثر آرتروپاتی شارکو .png)
شکل 2: مفاصل دست درگیر بیماری آرتروپی شارکو سبب شناسی ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل میشود این شکستگیها شل‌شدن رباطها و تخریب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ایجاد پیچ‌خوردگی یا همارتروز در مفصل طبیعی، دردِ ایجاد شده مانع از حرکت مفصل میشود در نتیجه امکان آسیبهای بیشتر کاهش مییابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضایی اندام، بیمار بهرغم وارد آمدن صدمه به مفصل، به حرکت خود ادامه میدهد و آسیب افزایش مییابد. تجمع مایع در مفصل و تشدید همارتروز به همراه ضربههای مکررِ وارده موجب کشیدگی، ضعف، و شل‌شدن لیگامانها و کپسول مفصلی میشود. افزایش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشدید بیماری غضروف خورده‌شده و ریزشکستگیهایی در استخوان ایجاد میشود. پاسخ ترمیمی بدن به این شکستگیها تولید کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضایعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبیعی خود ( Disorganized )، دچار نیمه دررفتگی و تغییرات شدید دژنراتیو میشود. نشانه‌های بالینی معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسیت است. این گونه مفاصل دامنه حرکتی بیش از حد طبیعی و در جهتهای غیرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپایداری و نبود درد تشخیص داده میشود. معاینه در معاینهی این بیماران باید به نکات زیر دقت شود: 1) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، باید بدشکلیهای موجود با استفاده از معاینات فیزیکی شناخته و چارهای برای آن اندیشید، تا از بروز زخم جلوگیری شود. باید توجه داشت که یکی از موارد حیاتی در بیماری شارکو پیشگیری از ایجاد زخم است. 2) بررسی کالوسها، التهابها، بدشکلیهای استخوانی و ترکهای پوست ضروری است. 3) یکی از نشانههایی که میتوان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح این غدد خشکی پوست و افزایش صدمه‌پذیری آن را سبب میشود؛ بنابراین در این وضعیت باید کفش بیمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نیاز را در آن اعمال کرد. 4) بدشکلی رایجی که در پای این دسته از بیماران به وجود میآید چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل 3). .png)
شکل 3: بروز انگشت چنگالی امکان زخم شدن پوستِ مفاصل بین انگشتی را افزایش میدهد. 1- سر استخوانهای کف پایی نقش بیشتری در تحمل وزن دارند. 2- پوست فوقانی مفاصل بین انگشتی در اثر تماس با کفش ضخیم میشود. 3- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغییراتی در شکل ناخنها ایجاد می شود. 5) در مرحلهی Toe Off فشار زیادی بر انگشت شست وارد میشود که آسیبهای وارده را گسترش میدهد، از این رو این انگشت در بررسی وضعیت انگشتان و معاینه آنها اهمیت بیشتری دارد. 6) کاهش حس در بیمار تدریجی است، به همین دلیل ممکن است بیمار و درمانگر در مراحل اولیه آن را نادیده بگیرند. بدین منظور درمانگر میتواند از تک رشتههای luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در این روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بیمار فشار میدهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمیدارد و عکس العمل فرد را یادداشت میکند. بیماران بر اساس قطر مفتول، میزان فشار وارده و واکنش بیمار، به چند دسته تقسیم میشوند: بیمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول 17/4 و فشار وارده 1 گرم)، بیمارانی که با کاهش حس حمایتی پا، به استفاده از کفی نیاز دارند (ضخامت مفتول 07/5 و فشار10 گرم)، بیماران فاقد حس (قطر1/6 و فشار15 گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن میزان حس تناسب دارد؛ میزان دقت این روش 95% است. 7) آخرین مولفهای که درمانگر باید بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزایش دما در یک ناحیه ممکن است ناشی از فشار زیاد، بیماری عصبی شارکو یا عفونت باشد. در تمام این موارد باید به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نیز بیانگر مشکلات عروقی است، بنابراین درمانگر باید در هر معاینه دمای نقاط حساس و آسیبپذیر را اندازهگیری و ثبت کند. درمان هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتیک کاهش فشار از روی مفصل است تا سینویوم، غضروف و لیگامانهای آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشند. گچگیری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسیب عصبی (شارکو واکر) روش متدوال درمان در این بیماری است. پس از طی این دوره، پا با استفاده از کفش و کفیهای مناسب محافظت میشود. اگر با این روشها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند. گچگیری هدف از گچگیری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسیب و اصلاح بدشکلیها است، با این روش عضو در وضعیت نوترال قرار میگیرد و در نتیجه حرکات مفصل به حداقل میرسد و احتمال آسیبدیدگی کاهش مییابد. در این بیماران بدشکلی بسیار رخمیدهد، بنابراین در بسیاری از موارد برای اصلاح بدشکلی یا جلوگیری از بدشکلیهای بعدی گچگرفتن بهترین پیشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچگیری پیشنهاد شده است الف) گچ گیری با تماس کامل ( TCC ) ب) سیستم ارتز پویا( 0DS ) (شکل‌های 4و5) .png)
شکل 4: روش TCC . در این روش به منظوره پیشگیری از ایجاد زخم های احتمالی قبل از گچ گیری میان انگشتان را با مواد نرم پر می کنند. .png)
شکل 5: سیستم ارتز پویا ( ODS ) راهبرندههای مخصوص آسیب عصبی واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپلیمرها تعبیه شدهاند و سطح درونی آن با فوم میکروسل آستر شده و در کف آن نیز از راکر استفاده شده است (شکل 6). اگر پس از گچگیری نشانههایی از بهبودی در بیمار دیده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبیعی بازگردد، واکر به مدت 2 تا 3 ماه تجویز میشود. استفاده از واکر در افرادی با بیثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بیماران مبتلا به زخمهای مزمن به صورت دائمی توصیه میشود. .png)
شکل 6: شارکو واکر کفش مرحلهی درمانی بعدی در این بیماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بیماران شارکو باید خصوصیات زیر را داشته باشد (شکل 7): .png)
شکل 7: قسمتهای مختلف کفش 1- toe box باید فضای کافی برای جلوگیری از برخورد انگشتان به دیوارۀ کفش را داشته باشد. 2- کانتر پاشنه و Upper های کفش باید از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش یابد. 3- Outsole پهن و گستردهی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم میکند. 4- کفی کفش، ( Insole ) باید ضربهگیر باشد، افزون بر این بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زیرا در صورت تجویز ارتز باید فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود. 5- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسبتر است زیرا ثبات بیشتری دارد. در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بیمار پیشنهاد میشود از دو کفش با سایزهای مختلف استفاده کند. راه حل پیشنهادی دیگر برای این قبیل بیماران استفاده از کفشهایی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالبگیری از پای بیمار، کفش مورد نیاز او را تولید و تغییرات لازم را در آن پدید می‌آورد. درمان ارتزی استفاده از انواع بریس، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای این بیماران باید در انتخاب ماده بسیار دقت شود، به عنوان مثال این ماده باید خاصیت ضربهگیر داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بیمار در برابر آسیبهای تخریبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای این بیماران باید حرکتهای خطرناک و آسیبزای مچ را مهار کند. مشکل بیماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بیمار باید دائماً در صدد تعویض آن بر آید. AFO مورد نیاز بیمار بنابه تشخیص گروه توانبخشی انتخاب و تجویز میشود؛ برای مثال یکی از انواع AFO که برای این دسته از بیماران تجویز میشود PTB AFO است (شکل 8). این AFO به خوبی بار را از روی قسمتهای انتهایی برمیدارد و آن را به تاندون پاتلا و فلیر داخلی تیبیا انتقال میدهد. نقص این ارتز نارسایی آن در مهار نیروهای چرخشی است. .png)
شکل 8: نمونه ای از یک PTB AFO در صورت ادامهی بیماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در این بیماران بسیار مشکل است و عموماً موفقیت آمیز نیست. فهرست منابع 1. اعلمی هرندی، بهادر و همکاران. 1388. درسنامه ارتوپدی و شکستگیها. تهران. اندیشه رفیع. چ سوم. 2. جلالی, مریم. 1388. ارتزهای اندام تحتانی, تهران. موسسه آموزش عالی علمی کاربردی هلال ایران. 3. Hsu, John D, Michael John W., Fisk John R.. 2008. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Mosby. 4th ed. 4. www.amputee-coalition.org . تهیه و تنظیم: سجاد بیات ترک (دانشجوی مقطع کارشناسی رشته ارتز و پروتز ورودی سال 1387- موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران) |
