:: فرم درخواست تعرفه پايه 96 ::
کد رهگیرى این فرم: P27-F27-U0-N9115          
[ چاپ فرم ]

نظر به اينكه مشخصات مسئول فني و نام كلينيك در تعرفه ذكر مي گردد، و تعرفه چاپ شده به آدرس مندرج در فرم ارسال مي‌گردد، خواهشمند است در تكميل فرم دقت لازم را مبذول فرمائيد.


موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
1 تاريخ تكميل فرم *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

2 كد ملي درخواست كننده *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3 نام و نام خانوادگي درخواست كننده *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4 نام و نام خانوادگي مسئول فني *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
5 نام كلينيك *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
6 آدرس كلينيك *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
7 كد پستي *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8 تلفن كلينيك *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9 تلفن همراه *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
10 پست الكترونيك *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11 تصوير مجوز كلينيك *
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
12 تصوير مجوز مسئول فني *
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
13 مبلغ پرداختي *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
14 شماره فيش پرداختي/ كد تراكنش *
پاسخ را در کادر وارد کنید:
15 تصویر فیش پرداختی *
انتخاب فایل
پسوندهای قابل قبول : jpg,png - حداکثر حجم قابل قبول : 1000 کیلو بایت
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


انجمن علمی ارتوز و پروتز ایران The Iranian Scientific Association for Orthotics & Prosthetics

کلیه حقوق مادی و معنوی این سایت متعلق به انجمن علمی ارتوز و پروتز ایران است.

Persian site map - English site map - Created in 0.067 seconds with 997 queries by yektaweb 3503