|
کد رهگیرى این فرم: P17-F17-U0-N17097
|
|
[ چاپ فرم ]
|
|
|
|
نظر به اينكه مشخصات مسئول فني و نام كلينيك در تعرفه ذكر مي گردد، و تعرفه چاپ شده به آدرس مندرج در فرم ارسال مي‌گردد، خواهشمند است در تكميل فرم دقت لازم را مبذول فرمائيد.
موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
|
|
|
|
1
|
تاريخ تكميل فرم
|
|
|
|
2
|
كد ملي درخواست كننده
|
|
|
|
3
|
نام و نام خانوادگي درخواست كننده
|
|
|
|
4
|
نام و نام خانوادگي مسئول فني
|
|
|
|
5
|
نام كلينيك
|
|
|
|
6
|
آدرس كلينيك
|
|
|
|
7
|
كد پستي
|
|
|
|
8
|
تلفن كلينيك
|
|
|
|
9
|
تلفن همراه
|
|
|
|
10
|
پست الكترونيك
|
|
|
|
11
|
تصوير مجوز كلينيك
|
|
|
|
12
|
تصوير مجوز مسئول فني
|
|
|
|
13
|
مبلغ پرداختي
|
|
|
|
14
|
شماره فيش پرداختي/ كد تراكنش
|
|
|
|
15
|
تصویر فیش پرداختی
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
