انجمن علمی ارتوز و پروتز ایران

پا در بیماران دیابتی به سرعت دچار مشکل می شود، بنابراین تشخیص مشکلات و درمان به موقع آنها بسیار با اهمیت است. تنها از این طریق است که می توان از قطع پا ممانعت کرد.

در مراحل اولیه بیماری دیابت در پای دیابتی مواردی مانند زخم، ایسکیمی، بدشکلی، پینه، تورم و غیره مشاهده نمی شود و در ظاهر پا سالم و طبیعی به نظر می رسد، لذا لازم است تا با اقدامات خاص و انجام مراقبت های ویژه از بروز مشکلات مختلف از قبیل زخم، عفونت و تاول جلوگیری کرد.

 کنترل مکانیکی پا

پایش وضعیت پا برای جلوگیری از بروز مشکل و ناراحتی در پا ضروری است. کنترل مکانیکی پا از طریق استفاده از کفش های مناسب امکان پذیر است. برای این هدف لازم است تا مشکلات پا که بر اثر بیومکانیک پا ایجاد می شوند به سرعت تشخیص و درمان شوند.

 کفش مناسب

اگر کفش از نظر اندازه و فرم نامناسب انتخاب شود، در درازمدت سبب صدمه و آسیب به پا و در نتیجه ایجاد مشکلاتی مانند پینه و زخم خواهدشد. بیماران دیابتی لازم است تا کفش های مناسبی بپوشند (شکل 1، 2 و 3). انتخاب کفش بهتر است بر اساس توصیه های کارشناسان ارتز و پروتز (کارشناس ارتوپدی فنی) خریداری یا دوخته شوند.

راهنمای انتخاب کفش

بهتر است کفش هایی که طول، پهنا و عمق کافی در ناحیه انگشتان دارند، انتخاب شوند تا به ناحیه انگشتان هیچگونه فشاری وارد نشود. همچنین وجود فاصله مناسب بین نوک انگشتان تا نوک کفش (حدود 7 تا 10 میلیمتر) سبب می شود تا انگشتان فشرده نشده، عملکرد آنها مختل نشود.

بهتر است از کفش هایی که با استفاده از بند و استرپ (یا ولکرو) در روی کفش قابل تنظیم هستند، استفاده شود. وجود بند سبب می شود تا پا محکم در محل خود نگه داشته شود و بدین ترتیب نیروهای اصطکاکی در هنگام راه کاهش یافته و از حرکت پا و فشرده شدن مداوم انگشتان به جلوی کفش جلوگیری می کند. کفش ها بهتر است شکل پا را داشته باشند و پاشنه آنها کمتر از 5 سانتیمتر باشد تا از تحمل بیش از حد وزن بر روی سر متاتارس ها جلوگیری شود (شکل2 و 3). همچنین داخل کفش باید به صورت یکنواخت و یک دست لایه گذاری شده باشد به گونه ای که داخل کفش برجستگی و فرورفتگی وجود نداشته باشد. بهترین زمان برای خریداری کفش بعدازظهر است، زیرا پا طی روز قدری ورم دارد. از پوشیدن دمپایی برای مدت طولانی (به جای کفش) خودداری شود.

  بهتر است همیشه از جوراب استفاده شود تا از ایجاد تاول جلوگیری شود. برجستگی قسمت دوخت جوراب باید به سمت بیرون قرار داده شود و در صورت سوراخ شدن جوراب بلافاصله جوراب عوض شود.

  شکل 1) کفش زنانه با پاشنه ای کوتاه و مناسب، پنجگی حجم دار و بند قابل تنظیم

    شکل 2) کفش مردانه بنددار با فضای کافی در بخش پنجگی و پاشنه کوتاه و مناسب

  شکل 3)‌ کفش ورزشی مناسب

  شکل4) نمونه ای از یک کفش زنانه نامناسب

  عوارض بیماری دیابت در سلامت پا

  توجه و تشخیص به موقع مشکلات شایع که تنها مختص بیماران دیابتی نیست و در اکثر افراد نیز ممکن است دیده شو،د با اهمیت است. به طور کلی لازم است انجام موارد زیر در نظر گرفته شود:

  - شستشوی روزانه پا و کنترل تمامی نقاط آن

  - مراقبت از پوست پا و استفاده از کرم برای خشکی پا

  - مراجعه به پزشک در صورت مشاهده مواردی مانند خشکی پوست، پینه، تاول و غیره و ممانعت از خوددرمانی

  - مجهز بودن به جعبه کمک های اولیه شامل باندهای استریل، چسب زخم و پمادهای ضدمیکروبی

  - در صورت آسیب دیدن پا، تمیز کردن زخم و استفاده از چسب زخم و بانداژ

  - کوتاه کردن ناخن ها بعد از حمام زمانی که ناخن ها نرمتر هستند.

  - جلوگیری از کوتاه کردن ناخن در گوشه ها

  - ناخن ها را از ته کوتاه نکنید.

  - اگر ناخن دردناک است و کوتاه کردن آن مشکل است به پزشک مراجعه نمایید.

  - کنترل پا و جستجوی علایمی مانند تاول، تغییر رنگ، درد یا ترک پوست و درمان سریع آنها

  پیگیری زخم هایی که درمان نمی شوند و استفاده از پیشنهادات متخصصان برای درمان آنها

  برخی از مشکلات پا در بیماران دیابتی به شرح زیر می باشند:

  هیپرتروفی و چنگالی شدن ناخن ها : در این حالت ناخن ضخامت پیدا می کند و بد شکل می شود (شکل 5). در این وضعیت باید ضخامت ناخن توسط متخصص به صورت مرتب کاهش داده شود در غیر این صورت ناخن در زاویه ای نامناسب به رشد خود ادامه می دهد و ممکن است به بافت های مجاور صدمه بزند.

    شکل 5) هیپرتروفی و چنگالی شدن ناخن

  فروشدن ناخن در گوشت : این وضعیت در اغلب موارد در شصت پا اتفاق می افتد و علت آن مربوط به کوتاه کردن نادرست ناخن یا ضربه است. لازم است در هنگام گرفتن ناخن دقت شود تا ناخن ها گرد چیده نشوند و گوشه های ناخن کوتاه نشود؛ چرا که احتمال فرو شدن گوشه های ناخن در گوشت افزایش می یابد. در صورتی که بخشی از ناخن که به علت نادرست کوتاه کردن آن در گوشه ناخن باقی بماند، کانال مربوط به ناخن را سوراخ می کند و زمینه عفونت را فراهم می آورد. در این حالت باید باقیمانده ناخن (شکل 6) برداشته شود (شکل 7) و لبه ناخن یکنواخت شود، در غیر اینصورت عفونت ایجاد می شود. آسیب حاصله در این حالت به راحتی ترمیم نمی شود و التهاب گسترش می یابد.

  شکل 6 و شکل 7) فرورفتن ناخن در گوشت و روش درمان آن

  تغییر رنگ ناخن : عفونت قارچی سبب سفیدی یا زردی سطح ناخن می شود که غالبا ناخن ضخیم و شکننده می گردد (شکل 8). لازم است تا ضخامت ناخن در فواصل زمانی منظم کاهش داده شود. برای درمان و به منظور جلوگیری از فعالیت قارچ ها و کنترل شرایط، داروی تربینافین تجویز می شود.

  ناخن های چرخیده : در این ناخن ها انحنای طرفی ناخن ها شدت می یابد و طرفین ناخن دردناک می شود در این حالت شیار مربوط به ناخن لازم است تا مرتبا با استفاده از پنس مخصوص تمیز شود. برش کناره های ناخن می تواند به بهبود شرایط و کاهش درد کمک کند.

  خون مردگی در زیر ناخن : معمولا در اثر ضربه به ناخن اتفاق می افتد. خون زیر صفحه ناخن جمع می شود و سبب قرمزی، بنفشی یا کبودی ناخن می شود. این وضعیت ممکن است با درد همراه باشد. در صورت تجمع زیاد خون در زیر صفحه ناخن احتمال شل شدن صفحه ناخن و افتادن ناخن افزایش می یابد. خون مردگی یا هماتوم را می توان با کمک چاقوی جراحی یا دریل ناخن و ایجاد سوراخ کوچکی در صفحه ناخن خارج کرد. در صورت لق شدن ناخن، بهتر است آن را مرتب کوتاه کرد تا به جوراب گیر نکند، چرا که ممکن است سبب ایجاد ضربه به ناخن شود.

  عفونت قارچی بین انگشتان پا و سطح پوست : علت این حالت ممکن است وجود شرایطی مانند رطوبت، ترک پوست بین انگشتان، خشکی یا قرمزی یا ضخیم شدن پوست باشد (شکل 8).

    شکل 8) تغییر رنگ ناخن

  زگیل : زگیل ممکن است در کف پا ایجاد شود از نظر ظاهر زگیل مانند پینه است و در صورت درد یا تکثیر با استفاده از روش فیریز و با کمک مایع نیتروژن باید درمان شود. در بیشتر موارد خود زگیل ها ظرف مدت دو سال بدون انجام درمان خاصی از بین می روند.

  پینه : در مکان هایی که فشار یا اصطکاک بیشتر است، پینه ایجاد می شود که در این قسمت ها پینه ها به صورت بافت های شاخی و ضخیم و ریشه دار قابل رویت هستند. پینه های بین انگشتان نرم و سفیدند. پینه ها زیر نظر متخصص باید درمان شود و لازم است تا با پوشیدن کفش های مناسب و کاهش نیروهای مکانیکی غیرطبیعی از ایجاد دوباره آنها جلوگیری شود.

  تاول : تاول ها که معمولا سطحی و مملو از مایع هستند در اثر ضربه به پوست ایجاد می شوند. علل رایج ایجاد تاول مربوط به تنگی کفش یا نپوشیدن جوراب است. اگر پا و کفش و جوراب مرطوب باشند، پا تاول می زند.اگر تاول کوچک باشد می توان آن را تمیز کرد و با پوشش استریل روی آن را بست. در صورت بزرگی تاول لازم است تا با کمک چاقوی جراحی محتویات آن را با کمک پوشش استریل تخلیه کرد. تخلیه آن با کمک سرنگ چندان موثر نیست، زیرا سوراخ بسته می شود و تاول مجدد پر آب می شود.

  سرمازدگی : این نواحی به صورت آسیب دیدگی های التهابی در اثر سرما ایجاد می شود که در مرحله حاد، انگشتان پا متورم و قرمز رنگ و در مرحله مزمن، بنفش رنگ می شود. بهترین راه جلوگیری از بروز این حالت محافظت از پا در برابر سرما است.

  زخم : زخم ها و بریدگی های سطحی باید ضدعفونی و پانسمان شوند. تمامی بیماران دیابتی باید در منزل مجهز به جعبه کمک های اولیه حاوی باند و پوشش های استریل، چسب زخم و پماد ضدعفونی کننده باشند تا در زمان آسیب دیدگی از آن استفاده نمایند.

  پوست خشک و ترک خورده : لازم است تا مبتلایان به دیابت از پوست خود مراقبت کنند و آن را پاکیزه نگه دارند و از ایجاد ترک و شاخی شدن آن جلوگیری نمایند. با شستن مداوم و استفاده از پمادهای مخصوص پوست خشک و رفع بخش های شاخی پوست کف پا زیر نظر متخصص، می توان از شاخی شدن و ایجاد ترک در آن جلوگیری کرد.

  بررسی وضعیت فیزیولوژیک بدن

  افزایش میزان گلوکز خون، افزایش تونوسیته عضلات، بالا بودن چربی خون و سیگار کشیدن عوامل مهمی هستند که سبب ایجاد نوروپاتی، نارسایی در خون رسانی (ایسکیمی) و به طور غیرمستقیم سبب نارسایی های قلبی و کلیوی و در نهایت تورم پا می شود. از اینرو، کنترل وضعیت گلوکز خون، فشار خون و تری گلیسیریدها در مرحله اول برای جلوگیری از مشکلات نورولوژیکی و قلبی – عروقی بااهمیت است.

  لازم است تا با استفاده از یک برنامه غذایی مناسب میزان انسولین در بیماران دیابتی نوع اول تنظیم شود. بالا بودن فشار خون نیز خطر بیماری قلبی - عروقی را افزایش می دهد، بنابراین باید فشار خون کمتر از 80/140 میلی متر جیوه نگه داشته شود.

  کنترل چربی خون شامل پایین آوردن لیپوپروتئین با دانسیته پایین و تری گلیسیریدها سبب کاهش میزان مرگ و میر در بیماران دیابتی نوع دوم می شود. لازم است تا این دسته از بیماران با استفاده از ورزش، وزن خود را کاهش دهند و در مصرف کلسترول دقت کنند.

  سیگار کشیدن نیز عامل افزایش دهنده خطر ابتلا به بیماری عروقی محیطی است، لذا بیماران باید در کمترین زمان ممکن سیگار را ترک کنند. همچنین تمامی بیمارانی که در آنها درجاتی از خطر ابتلا به بیماری های قلبی - عروقی وجود دارد، باید روزانه آسپرین مصرف کنند.

  بیماران دیابتی که تحت درمان قرار دارند، ممکن است با افت میزان قند خون مواجه شوند، لذا لازم است که بیماران با تشخیص، مراقبت های لازم و درمان کاهش گلوکز خون آشنا شوند. علائم هشدار دهنده در افت قند خون شامل لرزش، بی حس شدن اطراف دهان، اضطراب، عصبانیت، خواب آلودگی و در موارد شدید، بیهوشی و از دست رفتن هوشیاری است. در صورتی که بیمار هوشیار است و قادر به بلع است، می توان 200 میلی لیتر آب پرتقال به او داد. سپس می توان به او یک تکه نان یا دو عدد بیسکویت رژیمی داد. در زمانی که بیمار نمی تواند ارادی عمل بلع را انجام دهد، می توان از ژل هیپواستوپ در اطراف لثه ها یا گلیکاژون یک میلی گرم را زیرجلدی یا عضلانی تزریق کرد. در صورتی که بیهوشی عمیق باشد، می توان 75 میلی لیتر گلوکز 20% وریدی یا یک میلی گرم گلوکاژون عضلانی تزریق کرد. در مجموع باید به بیماران آموزش های لازم برای ممانعت از افت میزان قند خون در اثر مصرف انسولین داده شود.

گروه ارتز و پروتز دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی