انجمن علمی ارتوز و پروتز ایران

  مقدمه:

  مفصل هیپ یکی از پیچیده‌ترین مفاصل بدن است که با توجه به نوع گستردگی حرکات و نیز تحمل وزن بدن در صورت بروز بیماری و عدم درمان به موقع و مؤثر آن می‌تواند مشکلات عدیده‌ای را برای فرد در سنین بالاتر ایجاد کند.

  کینزیولوژی :

  مفصل هیپ ( coxofemoral joint ) یک مفصل diarthrodial از نوع Ball and Socket است. سطح پروگزیمال آن حفره استابولوم است که محل اتصال سه استخوان ایسکیوم، پوبیس و ایلیوم می‌باشد(شکل1). تا حدود 25-20 سالگی استخوان لگن به طور کامل استخوانی می‌شود. درون استابولوم یک بخش نعلی شکل است به نام lunate surface که با غضروف هیالین پوشیده شده‌است که تنها آن بخش با سر فمور مفصل می‌شود.

  استابولوم در حالت طبیعی به سمت خارج قدام و پایین متمایل است. میزان انحراف به سمت پایین ( inferior ) با اندازه‌گیری زاویه Center Edge مشخص می‌شود. این زاویه با رسم خط از لبه‌ی خارجی استابولوم به مرکز سر فمور اندازه‌گیری می‌شود. امتداد خط عمود به بالا زاویه CE درست می‌شود که میزان اینفریور تیلت استابولوم را نشان می‌دهد. هرچه این زاویه کوچکتر باشد یعنی استابولوم به خط عمود نزدیکتر است و پوشش سر فمور توسط استابولوم کاهش می‌یابد. این مساله احتمال دررفتگی فوقانی سر فمور را افزایش می‌دهد. این زاویه در کودکان کمتر است و شاید همین موضوع دلیل دررفتگی‌های شایع فمور در بچه‌ها باشد.

  شکل1- آناتومی مفصل ران

    Development Dysplasia of the Hip ( DDH )

  DDH یکی از شایعترین بیماریهای‌های کودکان می‌باشد که از دوران جنینی شروع می‌شود ولی ممکن است در هنگام تولد قابل تشخیص نباشد که همین امر خود باعث اهمیت بیشتر این بیماری می‌شود.

  این بیماری در موارد خفیف dysplasia hip بی‌ثبات نامیده می‌شود که در آن سر استخوان ران درون مفصل قراردارد اما به راحتی از مفصل درآمده و دچار دررفتگی می‌شود. به دررفتگی جزیی یا ناکامل ران از استابولوم نیمه‌دررفتگی گفته می شود. بیشتر بخش استابولوم در هنگام تولد غضروفی است که بعضی اوقات خیلی کم عمق یا دارای زاویه و شیبی است که قادر به حفظ سر فمور در جای خود نیست(شکل 2).

  شکل2- نیمه دررفتگی مفصل ران

  اگر مشکل در همان مراحل اولیه مشخص و درمان نشود بافت نرم اطراف هیپ حالت ارتجاعی پیدا کرده و نهایتا" خونرسانی به این بخش مختل می‌شود. مواردی نیز دیده‌شده‌است که سر استخوان ران در محلی غیر از مکان اصلی خود در لگن مفصل شده‌است (مفصل کاذب هیپ) که در این حالت با توجه به عدم وجود لیگامان‌ها کپسول و بافت نرم سر استخوان فمور در محل خود باقی نمی‌ماند و ممکن است مشکلات بیشتری را ایجاد کند.

  این بیماری دلایل مختلفی دارد که شلی لیگامان‌های اطراف مفصل هیپ یکی از آنهاست. خود این شلی لیگامانی که به اصطلاح ( Laxity ligament ) نامیده می‌شود می تواند ارثی یا به وضعیت رشد جنین در رحم مادر (فلکشن در هیپ، اکستنشن در زانو و پاها کنار هم ) مرتبط باشد.

  همچنین احتمال بروز DDH در بچه‌های مبتلا به بیماری‌هایی نظیر تورتیکولی، کالکانئووالگوس، لاکسیتی مفاصل و متاتارسوس ادداکتوس خیلی بیشتر می‌شود.

  میزان شیوع آن در دختران به دلایل هورمونی بیشتر از پسران است. به طور کلی امکان ابتلا در پای چپ بیشتر از پای راست می‌باشد که احتمالا به دلیل وضعیت نوزاد قبل از تولد است، به این صورت که بیشتر مواقع هیپ سمت چپ کنار ستون فقرات مادر قرار گرفته، در نتیجه حرکات زیاد آن سمت محدود می‌شود.

  این بیماری ممکن است عارضه خاصی مانند درد به همراه نداشته باشد و تنها شکل قرار گیری پاها و چین های ناحیه باسن در یک طرف بدن در مقایسه با طرف دیگر متفاوت باشد.

  تشخیص بیماری:

  DDH را در نوزادان می‌توان به چند طریق تشخیص داد که بر مبنای معاینه بالینی و مشاهده ظاهری کودک صورت می‌گیرد. از جمله این روش ها تست‌های ارتولانی، بارلو و گالزی می‌باشد.

  تست ارتولانی:

  دررفتگی در دوره نوزادی با تست ارتولانی تایید می‌شود. برای انجام این تست کودک را در وضعیت خوابیده به پشت قرار می‌دهیم (شکل3). با یک دست لگن را و با دست دیگر زانو را به طور کامل نگه می‌داریم و هیپ را در 90 درجه خم می‌کنیم. نوک انگشت اشاره و میانی روی تروکانتر بزرگ و شست در سطح زانو قرار می‌گیرد. با ابداکشن آرام هیپ با عبور سر فمور از لبه ی خلفی استابولوم و عبور آن به داخل حفره‌، کلانک ( clunck ) شنیده یا لمس می‌شود (کلانک‌وروی). سپس با ادداکشن هیپ سر فمور از استابولوم خارج می‌شود (کلانک خروجی) و مجددا" کلانک شنیده یا لمس می‌شود.

  شکل 3- تست ارتولانی

  چند نکته در مورد تست ارتولانی:

  · در هنگام معاینه کودک باید آرام باشد و مقاومت نشان ندهد و گریه نکند چون عضلات منقبض می‌شوند.

  · معاینه کودک در بغل مادر یا پرستار صحیح نیست و باید در سطح صاف و سفت بخوابد.

  · شست دست نباید روی تروکانتر کوچک قرار گیرد چون دردناک است.

  · هر هیپ جداگانه معاینه شود.

  · تست ارتولانی ممکن است در موارد دررفتگی داخل رحمی منفی باشد و این مورد خصوصا" در دررفتگی دو طرفه مشکل ساز است.

  تست بارلو:

  با تست بارلو می‌توان تعیین کرد که آیا مفصل هیپ قابل دررفتن است یا نه و در واقع نوعی تست تحریکی دررفتگی می‌باشد. همانند تست ارتولانی طفل باید بدون اینکه گریه کند روی تخت صاف و سفتی بخوابد و معاینه آرام صورت گیرد (شکل B 4). هر دو هیپ را خم می‌کنیم. سمت مورد معاینه در 45 درجه فلکشن و کمی ادداکشن و سمت مقابل در 90 درجه فلکشن و کمی ابداکشن باشد. در این وضعیت هیپ بیشتر ناپایدار است. نوک انگشت اشاره و میانی در سطح خارجی ران روی تروکانتر بزرگ و نوک انگشت شست در قسمت میانی ران در سمت داخل قراردارد. با فشار به سمت خلف و خارج سعی در دررفتگی هیپ می‌نماییم. در مواردی که هیپ قابل دررفتن باشد سر فمور به طور کامل با ایجاد کلانک از حفره خارج می‌شود (کلانک خروجی). با حذف فشار شست و فلکشن و ابداکشن هیپ، سر فمور با ایجاد کلانک وارد حفره می‌شود (کلانک ورودی).

  تست گالزی:

  در این تست نیز کودک روی یک سطح صاف به پشت می‌خوابد به طوریکه زانوها و هیپ در هر طرف به صورت فلکشن باشند و کف هر دو پا باید روی سطح قرار بگیرد. در این صورت پای سمت مبتلا پایین‌تر از سمت دیگر قرار می‌گیرد (شکل 5)

  از دیگر راه های تشخیص می توان به نوع راه رفتن در کودکان با سن بیشتر اشاره کرد که در حالت دو طرفه کودک به صورت Waddling gait و در حالت یک طرفه به صورت Telendelenburg gait راه می‌روند.

    شکل 4- تست ارتولانی A ، تست بارلو B ، تست گالزی C

شکل 5 - تست گالزی

  درمان DDH :

  هدف از درمان این بیماری نگه داشتن سر فمور درون حفره استابولوم است. چراکه تنها در این حالت است که حفره و سر و گردن فمور شکل طبیعی خود را پیدا می‌کنند، لذا مفصل ران باید در 95 درجه فلکشن و حداقل 90 درجه ابداکشن قرار گیرد این وضعیت سر فمور را در بهترین حالت خود قرار می‌دهد.

  بسته به شدت بیماری و سن کودک روش‌های درمانی متفاوتی وجود دارد. استفاده از سایز دو تا سه برابر پوشک در 6 هفته اول بدو تولد یکی از بهترین روش‌هاست. برای کودکان 3 تا 9 ماهه از ارتوزی به نام Pavlik Harness استفاده می‌شود.

  نحوه بستن ارتوز Pavlik Harness :

  در حالی که کودک در وضعیت خوابیده به پشت است ابتدا نوار سینه‌ای بسته می‌شود. نوارهای شانه‌ای طوری بسته می‌شوند که نوار سینه‌ای در محدوده‌ی نوک پستان‌ها باشد. پاها با فلکشن هیپ بین 90 تا 110 درجه نوار به سمت داخل بسته می‌شود. نوار خارجی مانع ادداکشن می‌شود و باید cm 50 بین زانو ها فاصله باشد(شکل 6).

  شکل6- ارتوز Pavlik Harness

  در صورت استفاده از P.H. به تنهایی برای درمان dysplasia باید 23 ساعت در هر روز پوشیده شود تا وقتی که استابولوم و سر فمور به حالت طبیعی خود برسند. بسته به سن بیمار نیز می‌توان از ultra sound و اشعه X به مدت 4 تا 6 هفته برای تعیین نرمالیزه شدن استفاده کرد.

  کودکی که مفصل ران دررفته دارد بایستی در ابتدای استفاده از هارنس هفته‌ای یک بار از ult ra sound استفاده کند و تا زمانی این کار ادامه دهد که حالت غیرطبیعی آن کاهش یابد. اگر کاهش حالت غیرطبیعی نتواند سندی جهت درمان بیماری پس از سه هفته باشد بایستی هارنس کنار گذاشته شود چرا که استفاده از آن بدون کاهش سوق دادن سر فمور و استابولوم به حالت طبیعی عواقب وخیمی را به دنبال دارد. از جمله این عواقب می‌توان به پایدارماندن دررفتگی به سمت عقب هیپ که به وسیله هارنس ایجاد شده اشاره کرد. این دررفتگی باعث ساییده شدن دیواره ی postolateral استابولوم می‌شود که این وضعیت را pavlik harness disease می‌نامند.

  در کودکان بالای 6 ماه ارتوز پاولیک هارنس اثر بخش نیست چرا که کودک برای پوشیدن هارنس خیلی بزرگ است و فعالیت زیادی دارد. در این گروه سنی تحت بیهوشی عمومی مفصل ران به روش بسته جا انداخته می‌شود. در صورتی که هیپ نتواند به خوبی جا بیفتد مفصل ران برای شل شدن بافت نرم در کشش ملایمی قرار داده می‌شود تا زمانی که بافت شل شود و مفصل ران کودک تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل جا انداخته شود و سپس برای حفظ وضعیت کودک از کمر تا انگشتان گچ گرفته می‌شود.

  از جمله عوارض وابسته به استفاده از ارتوز P.H می‌توان به زخم شدن پوست نواحی در تماس با ارتوز، نکروز آوسکولار ( AVN ) سر فمور، Femoral nerve plasy و Inferior dislocation of hip اشاره کرد.

  دو مورد آخر به فلکشن بیش از حد هیپ مرتبط‌ اند و هر دو به بلندترکردن استرپ‌های قدامی که فلکشن را کاهش می‌داد پاسخ مطلوبی نشان داده‌اند.

  در جمع‌بندی کلی میزان موفقیت پاولیک هارنس برای درمان نیمه‌دررفتگی یا دیسپلازی هیپ 90% تا 100% و برای دررفتگی هیپ 80% تا 95%گزارش شده است.

  منابع

  1. John D. Hsu, John W. Michel, John R. Fisk, AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices (Chap. 36)

  2. اصول ارتوپدی (اعلمی هرندی)

  گردآوری و تنظیم:

محمدحسن دهقانی

میلاد غلامی

دانشجویان مقطع کارشناسی ارتوز و پروتز، ورودی سال 1387، موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران.

  یکی از عوامل موثر در عملکرد مطلوب پروتز تراز کردن صحیح آن است . راستای صحیح پروتز هم بر عملکرد آن تاثیر می­گذارد و هم بر نیروی واردشده از زمین به عضو باقی‌مانده. اهمیت این مطلب، سال­ها است، شناخته‌شده است و کارشناس پروتز باید به آن توجه کند. ولی در بهره­گیری از روش­های پیشینی پروتزکار با مهارت، تجربه­ و صرف زمان، به راستای صحیح ِ هم­ترازی پروتز دست می­یابد، از این­رو تاکنون تنظیم راستای صحیح پروتز امری اکتسابی بود تا قابل اندازه­گیری.

  عکس 1: نمودار روبرو بیانگر آن است که چگونه راستای پنجه، گشتاور­­های مختلفی برعضو باقی­­مانده ایجاد می­کند، که به آن واکنش سوکت می­گویند.

  در این مقاله فناوری نوین Compass معرفی می­شود، این فناوری شامل دو قسمت سخت­افزاری و نرم­افزاری است که برای کارشناسان پروتز طراحی شده است و با استفاده از آن می­توان نیروهای واکنش سوکت یا گشتاورهای موجود در آن را اندازگیری کرد. بخش سخت­افزاری شامل پردازشگرهای حساسی است که در زیر سوکت نصب شده­اند. بخش نرم­افزاری برنامه­ای کامپیوتری است که براساس جامعه آماری متشکل از هفت میلیون قطع عضو و با بررسی حداقل 26 وضعیت مختلف هم­ترازی طراحی شده است. کارشناس پروتز با استفاده از داده­های ماخوذ، از این فناوری تغییرات لازم را در راستای پروتز برای دستیابی به هم­ترازی مطلوب ایجاد می­کند. هم­ترازی مناسب تاثیر زیادی بر واکنش سوکت و گشتاورهای موجود در آن دارد، که ثبات سوکت و راحتی آن را برای بیمار به همراه می­آورد.

  با بهره­گیری از روش­های پیشینی پروتزکار با توجه به دو مولفه­ی مشاهده­ی نحوه راه­رفتن بیمار و احساس او، پروتز را در بهترین وضعیت ممکن قرار می­دهد. ولی در روش نوین افزون بر مولفه­های فوق، از داده­های الکترونیکی نیز استفاده می­شود. با دریافت اطلاعات توسط سنسور و ارسال آن به برنامه­ی کامپیوتری و پردازش آن، مشخص می­شود که آیا سوکت در راستای صحیح قرار گرفته است یا خیر؟ تمام این اطلاعات در هنگام راه رفتن و ایستادن بیمار بررسی می­شود.

  مزایا

  1- یکی از مزایای مهم این فناوری آن است که اطلاعات مورد نیاز کارشناس پروتز را در کوتاه­ترین زمان ممکن در اختیارش قرار می­دهد و از اتلاف زمانی که در روش­های پیشینی رخ می­داد، جلوگیری می­کند. (همان­طور که می­دانید در روش­های پیشینی بیمار پروتز را برای مدت چند روز استفاده می­کرد تا ایرادهای آن آشکار شود).

  2- از اشکالات روش­های پیشینی آن است که پروتزکار با تکیه بر حدس­ها و تجربه­های خود، در پروتز هم­ترازی ایجاد می­کند که این امر گاهی به اصلاحات متوالی می­انجامد. دومین سودمندی این روش حذف این مرحله است. این روش تنها در ترازکردن اولیه کارآمد نیست بلکه در مراجعه­های بعدی بیمار که ممکن است به دلایل متعددی نظیر آتروفی اندام، تغییر سوکت یا تغییرات جزئی باشد، نیز بسیار موثر است.

  3- در این روش بیمار از نزدیک و به صورت دقیق در جریان روند هم­ترازی قرار می­گیرد که خود جلب اعتماد بیمار و پذیرش آسان­تر پروتز را در پی دارد.

  4- بی­نیازی به مهندسان پشتیبانی و متخصص یا محیط­‌های آزمایشگاهی از مزایای این روش است، که استفاده از آن را برای کارشناس پروتز آسان می­کند.

  روش استفاده

  برای استفاده از این سیستم به آداپتور هرمی(عکس 2) که به سنسوری (عکس 3) در انتهای سوکت متصل شده، نیاز است. اجزای تشکیل دهنده­ی سنسور عبارتند از کنترل کننده­ی ریزپردازشگر، راهنمای لیزری، حرکت سنج و واحد اطلاعات.

  عکس 2: بخش هرمی که به سنسور هوشمند متصل می شود تامین کننده نیرو، وایرلس و جهت­یاب برای نرم افزار کامپیوتری است.

  عکس 3: سنسور هوشمند که در پایه­ی سوکت وصل می­شود.

  به هنگام پیاده­روی بیمار در محیطی که کارشناس پروتز در نظر گرفته است، سیستم به صورت خودکار و دائمی واکنش سوکت و گشتاورهای موجود در آن را اندازه­گیری می­کند.

  تراز نادرست بر استمپ و سایر اعضا اثرات نامطلوبی واردمی­آورد، ولی دقت این روش جایی برای نگرانی نمی­گذارد.

  عکس 4: این نمودار نشان می­دهد که چگونه تنها با ایجاد انحراف به میزان سه درجه در راستای سوکت نیروی گشتاور ایجادشده تفاوت می­کند. این تغییرات اندک در راستا، تاثیرات قابل توجهی در نیروهای واکنشی سوکت برجای می­گذارد. هر خط نشان­دهنده راستای متفاوت است. مشاهده این تنوع راستا با چشم می‌تواند بسیار مشکل باشد.

  بخش عمده­ی تجزیه تحلیل­ داده­ها در هنگام راه‌رفتن بیمار با پروتز انجام می­گیرد، در این هنگام حسگر اطلاعات را به صورت جزء به جزء به رایانه می­فرستد و کارشناس پروتز نتیجه­ی پردازش داده­ها را بر روی صفحه­ی رایانه می­بیند و با استفاده از آنها تغییرات مورد نیاز را ایجاد می­کند. همچنین نرم­افزار در طی پردازش اطلاعات، دستور عمل­های ساده و رسایی را به کارشناس پروتز پیشنهاد می­دهد. لازم به ذکر است که این روش در تمام حالت­های قطع عضو (اندام فوقانی یا تحتانی) استفاده می­شود و دقت آن بسیار بالاتر از دقت روش­های پیشینی است.

  عکس 5: نمودارهای راه­رفتن بیمار به­صورت خودکار به مراحل جداگانه تقسیم می­شود. نمودار بالایی بیانگر واکنش­های قدامی ـ خلفی سوکت از مرحله heel strike تا toe off (از راست به چپ) را نشان می­دهد. نمودار تحتانی واکنش­های داخلی ـ خارجی سوکت را از مرحله heel contact تا toe off نشان می­دهد. قسمت­های سبز نمودار بیانگر وضعیت مناسب هم­ترازی است.

  راه­اندازی Compass

    1- آداپتور هرمی

  آداپتور هرمی تا حد امکان باید به پایه­ی سوکت محکم متصل شود. در صورت نیاز و برای تطابق بیشتر سوکت و آداپتور می­توان محل آن را جابجا کرد. آداپتور با دو زائده به سنسور دستگاه می­پیوندد.

  عکس 6: اتصال آداپتور به بخش زیرین سوکت

  2- اتصال آداپتور به سنسور زیر سوکت

  3- راه اندازی سیستم

  برای اتصال سنسور به کامپیوتر دکمه­ای در پشت آداپتور تعبیه شده است که با فشردن آن سیستم برای کار آماده می­شود. همان طور که گفته شد این سیستم به­صورت بی­سیم کار می­کند.

  4- (بررسی نمودار تحمل وزن )

  نمودار تحمل وزن نشان می­دهد که پروتز چه میزان از وزن بیمار را تحمل می­کند. همان­طور که در شکل بالا دیده­ می­شود یکی از مزایای این نرم­افزار این است که نمودار تحمل وزن را در دسترس قرار می­دهد، و کمک می­کند بیمار از میزان تحمل وزن پروتز آگاهی یابد.

  عکس 7: نمودار تحمل وزن

  5- ( تنظیم راستای داینامیک با Compass )

  پیش از راه­رفتنِ بیمار ، باید با فشردن دکمه­ای نرم­افزار را فعال کرد. زمانی­که حداقل اطلاعات (چهار گام) جمع‌آوری شود نرم­افزار اطلاعات کافی در اختیار دارد تا تاثیر تراز پروتز بر راه­رفتن بیمار را با مدل ریاضی پیشرفته بسنجد. بخش آنالیز نرم افزار Compass میزان دقیق تغییرات زاویه را به­سمت راستای مناسب تعیین می­کند. هر دوره از گام­ها به­صورت فایلی کامپیوتری برای مراجعه­های آتی بیمار ذخیره می­شود.

  تهیه و ترجمه:

  سجاد بیات ترک

  (دانشجوی کارشناسی ورودی سال 1387 موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران)

  برگرفته از سایت:

  www.orthocareinnovations.com

  یکی از بیماری­های ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زیاد سروکار دارد، بیماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولین بار در سال 1868 این بیماری را با مشاهده علائمی چون تخریب غیرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپایداری این مفصل در بیماران مبتلا به تابس دورسالیس گزارش کرد. او علت بیماری را ضربه‌های مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخیص داد. امروزه شارکو به بیماری­ای گفته می­شود که به هر دلیلی حس درد و درک فضایی ( Proprioception ) مفصل، ازمیان می­رود و بیمار بدون آگاهی از این نقص به فعالیت‌های روزانه­ی خود ادامه می­دهد. بیماری شارکو به صورت درگیری و تخریب پیشرونده­ی مفاصل بروز می‌کند و در برخی از موارد آسیب ناشی از آن تا ضریح استخوان نیز پیش می­رود.

  بیماری­هایی از قبیل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسیب­های اعصاب محیطی، نوروپاتی دیابتی، ضایعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب می­شوند، مانند میلومننگوسل، سیفلیس عصبی، سیرنگومیلی، جذام و نوروپاتی­های محیطی این عارضه را ایجاد می­کنند. تزریق مکرر کورتن در داخل مفصل نیز می­تواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز این بیماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگیر می­کند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی دیابتی بیشترین تغییرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ می­دهد (شکل 1) ولی درگیری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سیرنگومیلی درگیری در شانه، آرنج و دست­ها شایع­تر است (شکل2) و در تابس دورسالیس، مفاصل زانو، هیپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بیشتر مبتلا می­شوند. به رغم آنچه پیش از این آمد این عارضه بیشتر در اندام تحتانی دیده می­شود که توضیحات بیشتر در پی می­آید.

  شکل 1: تغییرات دژنراتیو در مفاصل تارسال و متاتارسال در اثر آرتروپاتی شارکو

  شکل 2: مفاصل دست درگیر بیماری آرتروپی شارکو

  سبب شناسی

  ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل می­شود این شکستگی‌ها شل‌شدن رباط­ها و تخریب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ایجاد پیچ‌خوردگی یا همارتروز در مفصل طبیعی، دردِ ایجاد شده مانع از حرکت مفصل می­شود در نتیجه امکان آسیب­های بیشتر کاهش می­یابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضایی اندام، بیمار به­رغم وارد آمدن صدمه­ به مفصل، به حرکت خود ادامه می­دهد و آسیب افزایش می‌یابد. تجمع مایع در مفصل و تشدید همارتروز به همراه ضربه­های مکررِ وارده موجب کشیدگی، ضعف، و شل‌شدن لیگامان­ها و کپسول مفصلی می­شود. افزایش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشدید بیماری غضروف خورده‌شده و ریزشکستگی­هایی در استخوان ایجاد می­شود. پاسخ ترمیمی بدن به این شکستگی­ها تولید کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضایعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبیعی خود ( Disorganized )، دچار نیمه دررفتگی و تغییرات شدید دژنراتیو می­شود.

  نشانه‌های بالینی

  معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسیت است. این گونه مفاصل دامنه حرکتی بیش از حد طبیعی و در جهت­های غیرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپایداری و نبود درد تشخیص داده می­شود.

  معاینه

  در معاینه­ی این بیماران باید به نکات زیر دقت شود:

  1) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، باید بدشکلی­های موجود با استفاده از معاینات فیزیکی شناخته و چاره­ای برای آن اندیشید، تا از بروز زخم جلوگیری شود. باید توجه داشت که یکی از موارد حیاتی در بیماری شارکو پیشگیری از ایجاد زخم است.

  2) بررسی کالوس­ها، التهاب­ها، بدشکلی­های استخوانی و ترک­های پوست ضروری است.

  3) یکی از نشانه­هایی که می­توان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح این غدد خشکی پوست و افزایش صدمه‌پذیری آن را سبب می­شود؛ بنابراین در این وضعیت باید کفش بیمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نیاز را در آن اعمال کرد.

  4) بدشکلی رایجی که در پای این دسته از بیماران به وجود می­آید چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل 3).

  شکل 3: بروز انگشت چنگالی امکان زخم شدن پوستِ مفاصل بین انگشتی را افزایش می‌دهد. 1- سر استخوان­های کف پایی نقش بیشتری در تحمل وزن دارند. 2- پوست فوقانی مفاصل بین انگشتی در اثر تماس با کفش ضخیم می­شود. 3- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغییراتی در شکل ناخن­ها ایجاد می شود.

  5) در مرحله­ی Toe Off فشار زیادی بر انگشت شست وارد می­شود که آسیب­های وارده را گسترش می­دهد، از این رو این انگشت در بررسی وضعیت انگشتان و معاینه آنها اهمیت بیشتری دارد.

  6) کاهش حس در بیمار تدریجی است، به همین دلیل ممکن است بیمار و درمانگر در مراحل اولیه آن را نادیده بگیرند. بدین منظور درمانگر می­تواند از تک رشته­های luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در این روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بیمار فشار می­دهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمی‌دارد و عکس العمل فرد را یادداشت می­کند. بیماران بر اساس قطر مفتول، میزان فشار وارده و واکنش بیمار، به چند دسته تقسیم می­شوند: بیمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول 17/4 و فشار وارده 1 گرم)، بیمارانی که با کاهش حس حمایتی پا، به استفاده از کفی نیاز دارند (ضخامت مفتول 07/5 و فشار10 گرم)، بیماران فاقد حس (قطر1/6 و فشار15 گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن میزان حس تناسب دارد؛ میزان دقت این روش 95% است.

  7) آخرین مولفه­ای که درمانگر باید بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزایش دما در یک ناحیه ممکن است ناشی از فشار زیاد، بیماری عصبی شارکو یا عفونت باشد. در تمام این موارد باید به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نیز بیانگر مشکلات عروقی است، بنابراین درمانگر باید در هر معاینه دمای نقاط حساس و آسیب­پذیر را اندازه­گیری و ثبت کند.

  درمان

  هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتیک کاهش فشار از روی مفصل است تا سینویوم، غضروف و لیگامان­های آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشند. گچ­گیری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسیب عصبی (شارکو واکر) روش­ متدوال درمان در این بیماری است. پس از طی این دوره، پا با استفاده از کفش و کفی­های مناسب محافظت می­شود. اگر با این روش­ها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند.

  گچ­گیری

  هدف از گچ­گیری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسیب و اصلاح بدشکلی­ها است، با این روش عضو در وضعیت نوترال قرار می­گیرد و در نتیجه حرکات مفصل به حداقل می­رسد و احتمال آسیب­دیدگی کاهش می­یابد. در این بیماران بدشکلی بسیار رخ­می­دهد، بنابراین در بسیاری از موارد برای اصلاح بدشکلی یا جلوگیری از بدشکلی­های بعدی گچ­گرفتن بهترین پیشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچ­گیری پیشنهاد شده است الف) گچ گیری با تماس کامل ( TCC ) ب) سیستم ارتز پویا( 0DS ) (شکل‌های 4و5)

  شکل 4: روش TCC . در این روش به منظوره پیشگیری از ایجاد زخم های احتمالی قبل از گچ گیری میان انگشتان را با مواد نرم پر می کنند.

  شکل 5: سیستم ارتز پویا ( ODS )

  راهبرنده­های مخصوص آسیب عصبی

  واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپلی­مرها تعبیه شده­اند و سطح درونی آن با فوم میکروسل آستر شده و در کف آن نیز از راکر استفاده شده است (شکل 6). اگر پس از گچ­گیری نشانه­هایی از بهبودی در بیمار دیده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبیعی بازگردد، واکر به مدت 2 تا 3 ماه تجویز می­شود. استفاده از واکر در افرادی با بی­ثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بیماران مبتلا به زخم­های مزمن به صورت دائمی توصیه می­شود.

  شکل 6: شارکو واکر

    کفش

  مرحله­ی درمانی بعدی در این بیماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بیماران شارکو باید خصوصیات زیر را داشته باشد (شکل 7):

  شکل 7: قسمت‌های مختلف کفش

  1- toe box باید فضای کافی برای جلوگیری از برخورد انگشتان به دیوارۀ کفش را داشته باشد.

  2- کانتر پاشنه و Upper های کفش باید از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش یابد.

  3- Outsole پهن و گسترده­ی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم می­کند.

  4- کفی کفش، ( Insole ) باید ضربه­گیر باشد، افزون بر این بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زیرا در صورت تجویز ارتز باید فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود.

  5- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسب­تر است زیرا ثبات بیشتری دارد.

  در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بیمار پیشنهاد می­شود از دو کفش با سایزهای مختلف استفاده کند. راه حل پیشنهادی دیگر برای این قبیل بیماران استفاده از کفش­هایی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالب­گیری از پای بیمار، کفش مورد نیاز او را تولید و تغییرات لازم را در آن پدید می‌آورد.

  درمان ارتزی استفاده از انواع بریس­، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای این بیماران باید در انتخاب ماده بسیار دقت شود، به عنوان مثال این ماده باید خاصیت ضربه­گیر داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بیمار در برابر آسیب­های تخریبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای این بیماران باید حرکت­های خطرناک و آسیب­زای مچ را مهار کند. مشکل بیماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بیمار باید دائماً در صدد تعویض آن بر آید. AFO مورد نیاز بیمار بنابه تشخیص گروه توانبخشی انتخاب و تجویز می‌شود؛ برای مثال یکی از انواع AFO که برای این دسته از بیماران تجویز می­شود PTB AFO است (شکل 8). این AFO به خوبی بار را از روی قسمت­های انتهایی برمی­دارد و آن را به تاندون پاتلا و فلیر داخلی تیبیا انتقال می‌دهد. نقص این ارتز نارسایی آن در مهار نیروهای چرخشی است.

  شکل 8: نمونه ای از یک PTB AFO

  در صورت ادامه­ی بیماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در این بیماران بسیار مشکل است و عموماً موفقیت آمیز نیست.

  فهرست منابع

  1. اعلمی هرندی، بهادر و همکاران. 1388. درسنامه ارتوپدی و شکستگیها. تهران. اندیشه رفیع. چ سوم.

  2. جلالی, مریم. 1388. ارتزهای اندام تحتانی, تهران. موسسه آموزش عالی علمی کاربردی هلال ایران.

  3. Hsu, John D, Michael John W., Fisk John R.. 2008. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Mosby. 4^th ed.

  4. www.amputee-coalition.org .

  تهیه و تنظیم:

  سجاد بیات­ ترک

  (دانشجوی مقطع کارشناسی رشته ارتز و پروتز ورودی سال 1387- موسسه جامع علمی کاربردی هلال ایران)